Болезни второй половины менструального цикла

Лютеальная фаза, или фаза желтого тела, самая продолжительная в женском цикле, она занимает всю вторую половину отрезка времени между менструациями.

Наступает лютеальная фаза сразу после овуляции. Высвободившаяся яйцеклетка движется к матке, а фолликул, из которого она высвободилась, превращается в желтое тело (Corpusluteum), которое начинает вырабатывать прогестерон – важнейший гормон, обеспечивающий возможность зачатия и подготавливающий внутреннюю слизистую оболочку матки к имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Тем самым гормоны желтого тела «запускают механизм» беременности.

Чтобы беременность протекала нормально, «запуск механизма» тоже должен быть нормальным. Так, нормальный срок имплантации эмбриона в матку – 8-10 дней после овуляции. Если в этот срок имплантация еще не произошла, многократно возрастает риск выкидыша.

Если же с имплантацией «все в порядке», то активная секреторная деятельность желтого тела служит защите и сохранению плода. Эту функцию лишь на 9-10 неделе беременности полностью берет на себя образовавшаяся плацента.

Если же беременность не наступила (как, собственно, не было и зачатия), то желтое тело вступает в фазу лютеолиза (Luteolyse). Происходит регрессия желтого тела, но одновременно – подготовка к следующему менструальному циклу.

Вот почему столь большое значение придается изучению, а также терапии и прежде всего профилактике тех расстройств, которые нарушают вторую половину менструального цикла. Ведь это факторы, нарушающие или осложняющие беременность – если она наступила. В более широком смысле, независимо от наступления или «пропуска» беременности, это факторы, нарушающие репродуктивную функцию женского организма, способные привести к бесплодию.

Рассмотрим основные патологические расстройства второй половины цикла.

Лютеальная недостаточность

Если после овуляции желтое тело вырабатывает прогестерон («гормон беременности») в недостаточном количестве, это диагностируется как лютеальная недостаточность (Lutealphaseninsuffizienz).

Клинически недуг проявляется не только низким уровнем прогестерона, но и замедленным «созреванием» эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки), его неготовностью к имплантации эмбриона, к беременности.

Если не приходится вести речь о беременности, то клиническим проявлением лютеальной недостаточности могут выступать сокращенная вторая половина женского цикла или предменструальное кровотечение.

Причины лютеальной недостаточности разные. Поскольку желтое тело образуется из разорванного (выпустившего созревшую яйцеклетку) фолликула, то возникает вопрос о качественной оценке самого фолликула: достаточно ли он созрел для последующей секреторной функции в фазе желтого тела? Итак, на продуктивность желтого тела могут влиять нарушения в процессе созревания фолликулов. Это «незаметные» сбои первой (менструальной) и второй (овуляторной) фаз женского цикла, которые проявляются на лютеиновой фазе.

К лютеиновой недостаточности могут привести и чрезмерные физические нагрузки – например, при усиленных занятиях спортом. Сильные физические нагрузки обусловливают каждое второе ситуационное нарушение менструального цикла, в том числе и в форме лютеальной недостаточности.

Синдром неразорвавшегося фолликула

Его еще называют LUF-синдром (luteinizedunrupturedfollicle). Фолликул с созревшей яйцеклеткой несмотря на то, что наступила стадия лютеинизации и началась активная секреция прогестерона, остается целостным. Поскольку в нем нет разрыва, яйцеклетка не может высвободиться – это одна из типичных причин женской субфертильности, ограниченной способности к зачатию и беременности.

Диагностика болезней второй половины менструального цикла

Основные диагностические процедуры для выявления лютеальной недостаточности и иных расстройств во второй половине женского цикла это определение уровня прогестерона в крови и биопсия эндометрия (внутренней слизистой оболочки матки).

Обе процедуры сравнительно просты. И к тому же весьма показательны. Они предоставляют достаточно материала для разносторонних диагностических заключений, для дифференциации как различных заболеваний, так и форм, в которых они протекают.

Определение уровня прогестерона

Зафиксированный в середине менструального цикла скачок уровня прогестерона в крови является лабораторным свидетельством состоявшейся овуляции. Это служит отправным моментом для дальнейших диагностических исследований. Через 5-7 дней после овуляции уровень прогестерона проверяется вторично, заодно уровень эстрадиола. Если прогестерона не менее 8 нанограммов на литр, а эстрадиола не менее 100 пикограммов на миллилитр, то секреторная функция желтого тела оценивается как нормальная и здоровая. Если показатели ниже, то это предположительно указывает на лютеальную недостаточность.

Почему предположительно? Потому что секреторная функция желтого тела (Corpusluteum) является пульсирующей: то «разгорается», то угасает. Из-за этого уровень вырабатываемых гормонов может в течение суток резко меняться. Следовательно, однократно зафиксированный низкий уровень прогестерона и эстрадиола еще не является исчерпывающим доказательством лютеальной недостаточности. Чтобы диагноз был более точным, уровень прогестерона перепроверяют еще минимум два раза, до девятого дня после овуляции (в последующие дни он так или иначе понижается).

Но и повторяющиеся низкие значения еще не являются «стопроцентным доказательством». Они лишь усиливают подозрения на лютеальную недостаточность. Для их окончательной проверки проводят гистологическое обследование внутренней слизистой оболочки матки.

Биопсия эндометрия

Данной процедурой устанавливаются параллельные значения уровня прогестерона. Определяется накопленный гормон во внутренней слизистой оболочке матки. Это более стабильный показатель, чем уровень прогестерона в крови. Из-за пульсирующей секреции желтого тела уровень в крови тоже «пульсирующий», а накопленный маткой прогестерон – реальный запас.

Кроме того биопсия позволяет определить степень готовности матки к имплантации, выявить «невидимые» через анализ крови тканевые дефекты, например, нарушения в рецепторах. Такие нарушения не позволяют прогестерону в полной мере подготовить матку к имплантации эмбриона. Значит, тоже приходится предположить лютеальную недостаточность, даже если уровень прогестерона в крови высок.

Впрочем, и результаты биопсии в сочетании с данными об уровне прогестерона крови еще не позволяют сделать окончательный вывод. Эти данные сигнализируют о форме, в которой недостаточность могла бы развиться. Подкрепляющими данными, для окончательного диагноза, являются некоторые клинические свидетельства. Особенно:

• резкие сокращения второй половины менструального цикла (до срока менее десяти дней)
• повторяющиеся предменструальные кровотечения

Наличие данных симптомов в сочетании с результатами проверки уровня прогестерона в крови и биопсии внутренней слизистой оболочки матки позволяют специалистам определиться с диагнозом.

Важны для диагноза и данные об образе жизни пациентки, ее физическом и психическом комфорте (точнее, дискомфорте). Частые стрессы, высокие и постоянные физические нагрузки также могут вести к лютеальной недостаточности и бесплодию, даже при нормальном гормональном фоне и прочих беспроблемных физиологических показателях.

Лечение лютеальной недостаточности

Причина многих расстройств второй половины менструального цикла кроется в патологических нарушениях первой половины. Иными словами, секреторная недостаточность желтого тела (Corpusluteum) вызвана тем, что процесс созревания фолликула, из которого после овуляции сформировалось желтое тело, был тоже недостаточным.

Назначается лечение, направленное на устранение помех созревания фолликула.

Другая терапевтическая метода направлена на гормональную поддержку овуляции. Это тоже оптимизирует процесс созревания фолликула, дает будущему желтому телу возможность нормального функционирования (что важно как для подготовки беременности, если произошло зачатие, так и для подготовки следующего менструального цикла, если не было зачатия). Основным лечебным препаратом выступает кломифенцитрат (Clomifencitrat). Его действие важно и для профилактики LUF-синдрома (синдрома неразорвавшегося фолликула) – весьма распространенной причины женского бесплодия.

Если терапевтические мероприятия не позволяют устранить лютеальную недостаточность, то, пожалуй, безальтернативным решением для пациентки, желающей иметь ребенка, является так называемая субституция лютеальной фазы (Lutealphasensubstitution). Термин сложный. Да и процедура, следует отметить, непростая, к тому же дорогостоящая.

Субституция, это, в двух словах «замена одного другим». Лютеальная фаза, как внутренний инструмент женского организма для подготовки беременности, заменяется экстракорпоральным оплодотворением (ЭКО) взятой у пациентки яйцеклетки. После чего эмбрион сначала несколько дней созревает в инкубаторе и затем хирургическим путем имплантируется в матку. Данной процедуре, именуемой «ассистируемая репродукция» (ART), предшествует еще одна хитроумная вещь: контролируемая стимуляция яичника, для оптимального созревания яйцеклетки.