Контрактура Дюпюитрена

Контрактура Дюпюитрена – заболевание невоспалительного характера, в основе которого лежит перерождение ладонных сухожилий. На ладони пациента появляется уплотнение, образованное подкожными тяжами. В результате разгибание большого пальца становится проблематичным. Это достаточно распространенное явление в хирургии (до 3% населения страдает этой патологией). Оно чаще встречается у мужчин от 30 до 50 лет. Если при легком течении пациент испытывает дискомфорт из-за ограничения движений пальцами, то при более серьезном проявлении заболевания может развиться выраженная тугоподвижность или даже обездвиженность пальца (пальцев), что влечет за собой снижение трудоспособности. Чем раньше возникает заболевание, тем агрессивнее его течение. На ранних стадиях консервативное лечение может дать эффект, но в дальнейшем ортопеды вынуждены обращаться к хирургическим методам решения вопроса.

Эта статья посвящена данному заболеванию (контрактуру Дюпюитрена также называют ладонным фиброматозом), его симптомам и признакам, безоперационным и хирургическим методам лечения.

Причины развития контрактуры Дюпюитрена

Причины появления контрактуры Дюпюитрена пока не выявлены. Многие исследователи склоняются к мысли, что в развитии болезни главную роль играет наследственность – особенности строения ладонного апоневроза (у 30% пациентов родственники страдают этим же заболеванием), но не все ученые согласны с этой теорией. Многие публикации посвящены другим концепциям происхождения ладонного фиброматоза, например, есть травматическая концепция, есть неврогенная. Также прослеживается связь между сахарным диабетом и возникновением ладонной контрактуры. Но все эти теории вызывают много споров среди врачей и ученых.

Механизм развития контрактуры Дюпюитрена

Для того чтобы понять механизм заболевания, надо немного вспомнить анатомию кисти. Кисть человека имеет пальцы, запястье и пясть. Основу запястья составляют восемь костей, находящимися в два ряда. Пясть сформирована 5 пястными костями. А пальцы состоят из фаланг. Большой палец имеет 2 фаланги, остальные 4 – по три фаланги. Все кости кисти укреплены сильным мышечным и связочным аппаратом. В центре ладони находится ладонный апоневроз, образованный фиброзными тяжами и сухожилиями, играющий большую роль в сгибании-разгибании пальцев. Именно здесь во время болезни и локализуется контрактура, которая, на самом деле, представляет собой огрубевшие сухожилия ладонного апоневроза.

Признаки и симптомы контрактуры Дюпюитрена

Перерождение сухожилий ладони обычно происходит на обеих ладонях. У 4-х человек из 10 страдает безымянный палец, у трех - средний, реже большой и второй. Клинические признаки болезни специфичны и показательны.

В начале болезни появляется маленькое затвердение на ладони. Затем это уплотнение становится больше, появляются тяжи, которые как щупальца отходят от него к фалангам больного пальца. Сухожилие склерозируется, уменьшается и появляется контрактура.

Кожа вокруг затвердения грубеет, формируются спайки с окружающими тканями. Поверхность пораженного участка ладони меняется и визуально, вместо гладкой она становится шершавой, на ней появляются впадины и бугорки. Если пациент пытается подвигать палцем, тяжи обретают четкие контуры, становятся выпуклыми и рельефными.

Боль отдельно беспокоит пациента редко. Если она возникает, то обычно иррадиирует в предплечье, реже - в плечо.

Степени течения контрактуры Дюпюитрена

По выраженности признаков врачи выделяют 4 периода клинического течения.

• 1 период (доклинический).

Доклинический период может протекать длительно. Пациент отмечает утреннюю скованность в пальцах и их онемение, если внимательно присмотреться можно заметить уплощение складок и огрубение кожи ладони.

• 2 период (начальный)

При прощупывании на ладони можно обнаружить уплотнении диаметром 40-80 мм (до 1 см). Появляются углубления на коже. При надавливании на ладонь может появиться болезненность. Обычно начальный период длится около двух лет. На этой стадии еще можно помочь больному без хирургического вмешательства.

• 3 период (прогрессирующий).

На ладони видны жгуты, проступающие под кожей. Они тянутся вдоль одной или нескольких фаланг больного пальца (пальцев). Эластичное здоровое сухожилие постепенно замещается рубцовой грубой тканью и становится короче. Пальцы сгибаются под углом 90-100 градусов, разогнуть их невозможно. Кожа ладони сочленяется с ладонным апоневрозом, она начинает шелушиться и воспаляться. В области патологического процесса появляются выпячивания и воронки.

• 4 период (поздний).

Жгут от ладони и начала фаланги продвигается выше и затрагивает среднюю фалангу. В исключительных случаях тяж поражает весь палец, вплоть до ногтя. Больные фаланги согнуты значительно, они могут располагаться друг к другу под острым углом. Формируется фиброзный анкилоз. Ладонная подкожная клетчатка атрофирована. Больной становится нетрудоспособным и теряет навыки самообслуживания.

Диагностика контрактуры Дюпюитрена

Диагностика не представляет собой трудности. Она основывается на анамнезе, жалобах пациента и внимательном осмотре его ладоней. Врач прощупывает тяжи, проступающие на ладони, проверяет сохранность функций пальцев – насколько они подвижны и безболезненны при движении.

Дополнительные клинические и инструментальные обследования не назначаются. Для уточнения диагноза в сомнительных случаях перед оперативным вмешательством может быть сделано рентгенографическое исследование.

Лечение контрактуры Дюпюитрена

Выбор метода зависит от стадии нарушения процесса. Цель лечения – ликвидировать (или хотя бы уменьшить) сведение пальцев. На начальном этапе показано консервативное лечение. Оно хоть и не приводит к полному выздоровлению, но часто существенно замедляет развитие болезни. Ортопеды рекомендуют проводить курс лечения два раза в год. Большую роль в комплексном лечении отводится физиотерапевтическим методам воздействия.

• Физиотерапия.

Хорошо помогают на начальных этапах ударно-волновая терапия, тепловые курсы (парафинотерапия, озокеритовые и грязевые аппликации, лазеротерапия  и ультразвук.

• ЛФК и массаж.

Врач может порекомендовать специальные упражнения, которые будут способствовать растяжению сухожилий ладони и массаж, который улучшит приток крови к поврежденной области. Легкий массаж можно выполнять и самостоятельно, совершая поглаживающие движения рук, утром и вечером.

• Вспомогательные средства.

Специальные лонгеты для пальцев помогут фиксировать фаланги в оптимальном положении ночью. Днем вспомогательные приспособления снимаются.

• Купирование болевого синдрома.

Боль беспокоит пациента редко, но при выраженном болевом синдроме назначают лечебные блокады с гормонами. Инъекции с глюкокортикоидами дают хороший эффект и снимают боль на 1,5-2 месяца. Но у гормонов много побочных явлений, поэтому к ним надо обращаться в крайних случаях.

• Аппликации протеолитических ферментов.

Локальные аппликации протеолитических ферментов на ладонь активируют метаболизм, замедляют превращение сухожилий в грубые жгуты и смягчают образовавшиеся рубцы.

• Хирургическое вмешательство.

Главным лечением контрактуры Дюпюитрена на поздних стадиях остается хирургическое вмешательство. Хирурги обращаются к нему, если пациент жалуется на интенсивную боль, быстрое прогрессирование болезни, при осмотре выявляется выраженное ограничение амплитуды движения (угол между фалангами более 30 градусов), больной не может себя обслужить.

Операция, как правило, делается под местным наркозом. По показаниям (возраст пациента, тяжесть болезни) возможен общий наркоз. Ее цель – иссечение патологических сухожилий и максимальное восстановление амплитуды движений.

Через разрез на ладони частично или полностью иссекается апоневроз. В ранку вставляют дренаж, на ладонь накладывают стерильную тугую повязку. Рука фиксируется гипсовой лонгетой, при этом обращается внимание на правильное положение пальцев. Поврежденный палец может быть фиксирован с помощью функциональной шины.

При выраженном иссечении иногда приходится прибегать к пластике кожи. Швы снимают через 10 дней, а шину на пальце пациент может носить до нескольких месяцев (в зависимости от тяжести процесса). Реабилитационный период проходит, как правило, без осложнений. Пациент должен выполнять ежедневно специальную гимнастику для пальцев с целью восстановления амплитуды движения.

В некоторых особо тяжелых случаях прибегают к артродезу, то есть созданию сустава, который поможет пальцу находиться в физиологическом положении, но функций выполнять он не сможет.

В крайних случаях прибегают к ампутации пораженного пальца, после которой кисть возвращает утраченные функции. 

В немецких клиниках операция по удалению контрактуры Дюпюитрена проходит с помощью первоклассной современной техники с отличной оптикой, поэтому риск осложнений сведен к минимуму, а период реабилитации проходит быстро.

Прогноз для контрактуры Дюпюитрена

Прогноз для данной патологии делать сложно. Порой небольшое ограничение в амплитуде движения пальцев может сопровождать пациента многие года и даже десятилетия, а иногда прогрессирование процесса наблюдается в течение 3-4 месяцев. Пока не выяснено, какие факторы усугубляют ситуацию. Но замечено, что появление болезни в раннем возрасте, как правило, влечет за собой быстрое ухудшение состояния пальцев.

После операции могут возникнуть рецидивы, требующие повторного хирургического вмешательства.

Хоть контрактура Дюпюитрена не является смертельным заболеванием, она может сделать человека инвалидом. Поэтому при появлении перечисленных признаков надо идти к хирургу уже на начальном этапе, ведь на ранних стадиях можно помочь и замедлить прогрессирование болезни, сохранив трудоспособность.