Детская ортопедия: тройная тазовая остеотомия при лечении болезни Пертеса

Triple-Osteotomie, или тройная тазовая остеотомия, тоже проводится в комбинации с интертрокантерной корректирующей остеотомией.

В немецкой ортохирургии операцию называют DBO (Dreifache Beckenosteotomie) или TPO (Triple-pelvic-osteotomy). Все это, в сущности, синонимы тройной тазовой остеотомии.

Новизна и преимущества

Это самая новая методика хирургического восстановления тазобедренного сустава, нарушенного из-за болезни Пертеса или из-за дисплазии. Причем показанием к тройной остеотомии является как врожденная дисплазия тазобедренного сустава, так и вторичная, обусловленная, например, неврологическими заболеваниями (детский церебральный паралич, полиомиелит).

Методику разработали хирурги Городской клиники Дортмунда Дитрих Теннис и Клаус Кальшмидт. Она применима для лечения не только болезни Пертеса, но и различных видов тазобедренной дисплазии. Хороший эффект дает такая операция и при лечении артроза тазобедренного сустава. В этом случае она является альтернативой протезированию сустава.

Как и при Сальтеровой остеотомии, цель операции состоит в том, чтобы восстановить сочленение головки бедренной кости и вертлужной впадины таза. Участок, на котором расположена вертлужная впадина, приближают к бедренной кости, «надевают» на нее. Однако при Сальтеровой остеотомии делают весьма протяженное иссечение на участке симфиза подвздошной кости таза, чтобы опустить его нижнюю часть к головке бедра. А тройная остеотомия – это иссечения на всех трех костях, образующих таз: на седалищной, лобковой и подвздошной. Надрезы менее протяженные, чем при Сальтеровой остеотомии. Но выгода в том, что конфигурация осей надрезов делает полностью подвижным (на время операции) участок вертлужной впадины. Это позволяет более надежно и «пластично» проводить реконструкцию тазобедренного сустава. Сочленение с головкой бедра воссоздается в наибольшей анатомической гармонии.

Компьютерное сопровождение

В последнее время оно все чаще применяется в ведущих ортохирургических центрах.

Компьютерная навигация «подсказывает» хирургу точные направления разрезов и перемещений костей. Это крайне важно, поскольку операция выполняется малоинвазивным способом, без значительного обнажения реконструируемых зон сустава. Перед началом операции с помощью аппаратуры компьютерной томографии производится множественная съемка тазобедренного сустава, по различным сечением. На основе этого создается трехмерная модель сустава. На модели намечаются линии костных иссечений и новая конфигурация, которую необходимо придать суставу. В соответствии с этим создается пошаговая схема проникновений и разрезов, которую компьютер-ассистент передает хирургу во время операции в виде навигационных команд. Таким образом каждое действие выполняется с прецизионной точностью, до долей миллиметра.

В любом случае операция выполняется под рентгенологическим контролем.

Особенности тройной остеотомии

Возникают, однако, и некоторые проблемы в связи с тройным иссечением.

Так, иссечение седалищной кости таза требует иного положения пациента на операционном столе, чем при последующем иссечении лобковой и подвздошной костей. Эти две кости доступны для хирургического проникновения, если пациент лежит на спине. А чтобы добраться до седалищной кости, пациенту следовало бы лежать на животе. В условиях хирургической операции переворот пациента с живота на спину – чрезвычайно сложное и долговременное действие. Оно требует временного прекращения операции, смены стерилизационного покрова, дополнительной стерилизации тела пациента.

Чтобы упростить процедуру, пациента кладут сначала на бок (противоположный оперируемому). В таком положении делают иссечение седалищной кости. Затем без особых сложностей и затрат времени переворачивают пациента на спину для иссечения лобковой и подвздошной костей.

Разъединение и фиксация

После тройного иссечения фрагменты костей таза оказываются разъединенными. Но это только – на время операции, завершается она надежной фиксацией разъединенных фрагментов (остеосинтез).

Собственно, первый фиксирующий элемент (специальный тазовый шуруп) вводят в намеченную зону рядом с вертлужной впадиной сразу же после иссечения лобковой кости. Лишь после этого делают последнее иссечение – подвздошной кости (оно выполняется ниже, чем при Сальтеровой остеотомии, на более узком участке, однако кость рассекается не частично, а полностью).

После тройного рассечения фрагменты таза становятся полностью подвижными – и все же первый шуруп, введенный в лобковую кость рядом с вертлужной впадиной, не позволяет разъединенным элементам «распасться». Зона вертлужной впадины вместе с примыкающими к ней фрагментами седалищной и подвздошной костей передвигается к головке бедра отнюдь не разрозненно, а единым поворотом всего «агрегата» относительно той точки, которая задана шурупом. Это напоминает движение рычажка джойстика, поэтому и методику поворота называют «джойстик-техникой». Таким образом восстанавливается сочленение головки бедра и вертлужной впадины. После чего вводят еще один шуруп, для дополнительной фиксации лобковой кости в месте иссечения. И еще тремя тазовыми шурупами фиксируют в новом положении подвздошную кость. Тем самым обеспечивается необходимая устойчивость и функциональность тазобедренного сустава. Вводить дополнительные шурупы – в седалищную кость – уже не требуется.

Послеоперационный наркоз

Заживление после тройного иссечениy костей требует определенного времени. В этот период необходимо считаться с острыми болевыми ощущениями у пациента. Поэтому, как правило, первые несколько дней пациент остается под послеоперационным наркозом. Анестезирующий препарат подается в эпидуральное пространство позвоночника через специальный катетер (эпидуральная анестезия). Пациент, однако, пребывает в сознании и даже относительно подвижен (сама же операция проводится под полным наркозом).

Реабилитация

Для послеоперационной реабилитации требуется не менее четырех недель. Нередко приходится считаться с шестью реабилитационными неделями.

К основным реабилитационным препаратам по-прежнему относится обезболивание (наркоз сменяется неопиоидными обезболивающими препаратами), а также мобилизация пациента, то есть разработка его подвижности – прежде всего подвижности прооперированного сустава.

Впрочем, нагрузка на ногу в течение всего реабилитационного периода должна оставаться сниженной. Самостоятельная ходьба – с костылями. По реабилитационной методике, принятой в Германии, пациентов учат обращаться с костылями. Под руководством опытных физиотерапевтов проводятся и другие учебные занятия: как правильно сидеть и вставать, ходить по лестнице и т.п.

Нагрузка на ногу дозированно увеличивается – чтобы восстановить функциональность сустава и не допустить мышечной атрофии.

Удаление тазовых шурупов

Оно производится не ранее чем через год. Для удаления необходима еще одна операция – однако она значительно легче первоначальной и, как правило, не вызывает дополнительных осложнений, не приковывает пациента надолго к постели или костылям.

Фактор возраста

Поскольку конфигурация костных иссечений не нарушает хрящевых пластинок роста (гиалиновых хрящей на трубчатых костях у детей и подростков, которые по завершении роста организма замещаются эпифизарzой линией), то последствия тройной тазовой остеотомии не препятствуют дальнейшему росту.

Лечение и операцию можно проводить детям начиная с семилетнего возраста. Однако пациентам до двенадцати лет, как правило, хорошо помогает Сальтерова остеотомия. А в возрасте 12-14 лет и старше в особой степени показана именно тройная тазовая остеотомия.