Реканализация и тромболиз

Экстренная реперфузионная терапия при инфаркте миокарда.

Необходимость срочного проведения реперфузионного лечения определяется по результатам электрокардиограммы, снятой при первых же признаках инфаркта миокарда. Важным элементом, указывающим на необходимость срочной реперфузионной помощи, является сегмент ST в графике сердечных ритмов. О том, как именно оценивается этот сегмент немецкими кардиологами, – чуть ниже. Сначала – о целях и средствах экстренной реперфузионной терапии. Для чего и как она проводится в отделениях интенсивной терапии кардиологических клиник Германии? С какими результатами?

«Time is muscle»

Задача реперфузионной терапии при инфаркте состоит в том, чтобы как можно быстрей нормализовать кровоток в коронарных сосудах. Сопутствующим (и зачастую провоцирующим) обстоятельством при инфаркте является закупорка коронарной артерии. Кровоток в ней либо полностью остановлен, либо чрезвычайно затруднен. Чем быстрей его удастся восстановить, тем меньше распространится зона некротического поражения сердечной мышцы.

Время деньги, говорят деловитые американцы, имея в виду, что потеря времени отнимает часть денежного дохода. Современные кардиологи Германии употребляют измененную версию этой поговорки: time is muscle, время мышца. Совершенно справедливо: потеря времени при инфаркте отнимает сердечную мышцу. Собственно, это не просто поговорка, а важный принцип лечения инфаркта, действующий в Германии. Не терять ни минуты, устранять помеху в коронарной области, time is muscle!

Успешная реперфузия, проведенная в первые же часы с начала сердечного приступа, позволяет предотвратить самую опасную стадию инфаркта, нередко отнимающую жизнь или оставляющую тяжелые последствия. Некротического поражения сердечной мышцы не происходит, точечные начальные поражения, «заглушенные» экстренной реперфузионной терапией, практически не нарушают функциональность миокарда.

Комплекс реперфузионного лечения включает два направления:

1. механическая реканализация коронарной артерии
2. тромболитическая терапия

Оба эти направления задействуются одновременно и независимо друг от друга, по принципу первой же доступности надлежащих медицинских средств.

Механическая реканализация

Здесь подразумевается специализированная хирургическая помощь. «Механическая реканализация» – значит прямое, физическое устранение помехи в коронарной артерии. Для этого проводят катетерную ангиопластию (Perkutane transluminale koronare Angioplastie, или PTCA): хирургическим катетером, введенным в бедренную или в лучевую артерию, подтягивают к пораженной коронарной артерии ангиопластический баллон и, накачав его, изнутри расширяют участок опасного для сердца сужения (баллонная дилатация). При необходимости расширенный просвет укрепляют трубочным каркасом (стентом), который тоже вводят хирургическим катетером.

Если характер образования, закупорившего коронарную артерию, не позволяет провести баллонную дилатацию (закупорка слишком плотная), то вместо операции РТСА проводят операцию коронарного шунтирования: направляют кровоток в обход участка сужения, установив сосудистый анастомоз (соединение) с аортой или с грудной артерией.

Тромболическая терапия

Это медикаментозное лечение, основанное на экстренном введении (как правило, внутривенном) тромболитиков – препаратов, снижающих свертываемость крови. Действие препаратов вызывает разложение (лизис) тромба в коронарном сосуде.

Где и кем проводится реперфузионная терапия?

Общий принцип: начинать реперфузионное лечение там (и сразу же), где это только возможно. В идеале все перечисленные терапевтические комплексы следовало бы развернуть прямо на месте вызова бригады скорой помощи. Ясно, однако, что в полной мере этот идеал недостижим. Механическую реканализацию невозможно провести по мобильной схеме. Для этого требуется стационарное, к тому же весьма не «рядовое» оборудование. Необходимые подготовительные процедуры – например, коронарографию – тоже можно провести только стационарно.

А вот тромболиз начинают прямо на месте. Инъекцию тромболитиков делает врач скорой помощи. Затем курс продолжают в стационаре, до устранения симптомов закупорки коронарной артерии.

А если коронарная артерия не закупорена?

Это редкие, но отнюдь не невозможные случаи: пять процентов всех инфарктов протекают без поражения коронарных сосудов. Ясно, что в этом случае нет смысла разворачивать сложный и экстренный комплекс реперфузионной терапии.

Но как на первом же этапе, когда счет идет не на часы, а на минуты, разобраться с состоянием коронарной зоны? Для этого и требуется экстренная съемка кардиограммы, быстрое и квалифицированное прочтение ее результатов.

По методике кардиологического лечения, принятой в Германии, реперфузионные мероприятия проводятся в том случае, если сегмент ST на кардиограмме имеет возрастающее значение. Такой инфаркт диагностируется как «ST-повышающийся» (ST-elevation myocardial infarction, или STEMI). Он составляет не менее 95 процентов всех случаев инфаркта. Есть и противоположный диагностический термин: «ST-неповышающийся инфаркт» (NSTEMI).

О чем говорит ЭКГ?

Основными признаками инфаркта миокарда на электрокардиограмме являются повышенный зубец Т и выступающая вверх дуга на сегменте ST, который в нормальном состоянии представляет собой прямую горизонтальную линию.

Сегмент ST и зубец Т отображают реполяризацию желудочкового миокарда. Реполяризация – это восстановление исходного потенциала после прохождения электрического импульса, вызывающего сокращение сердечной мышцы. Дугообразная линия в сегменте ST указывает на недостаток кислорода в сердечной мышце, причиной чего является закупорка коронарной артерии. Закупорку следует срочно устранить!