Лечение ревматизма: новый шанс

Многие не могут поверить, что у нее "только" ревматизм, потому что мало кто знает: ревматизм является аутоиммунным заболеванием, подобным таким серьезным заболеваниям, как например, рассеянный склероз. При отсутствии лечения, это заболевание в течение нескольких лет приводит человека к увечьям и, в конечном итоге, к смерти.

Многие думают, что ревматизм, хотя и неприятное, но безвредное пощелкивание или покалывание в суставах, однако это происходит потому, что раньше словом "ревматизм" обозначали любые, связанные с возрастом, суставные заболевания, такие как, например, артроз. Совсем в соответствии с рифмами немецкого поэта-юмориста Вильгельма Буша [Wilhelm Busch]: "то, что человек объяснить не может, он все назвать ревматизмом может”.

"Настоящий ревматизм" с точки зрения современной медицины является очень тяжелым заболеванием. При данном заболевании иммунная система атакует собственные структуры организма и может их уничтожить. В каждом конкретном случае иммунная система может атаковать нервные клетки, суставы, а также соединительные ткани или органы. Около двух миллионов человек в Германии страдают от этого заболевания, которое проявляется в различных формах. У женщин заболевание диагностируется, как правило, в среднем возрасте, но часто и дети, и подростки могут также страдать от этой болезни.

Менее известно, что к близкой форме ревматизма относится даже такое заболевание, как остеопороз, при котором костное вещество постепенно разрушается. Поэтому, в случае падения, затронутые этим заболеванием легко ломают конечности и суставы.

У описываемой пациентки ревматизм появился во время ее первой беременности. Однако, потребовалось долгое время, годы, прежде чем врачи поставили правильный диагноз. Более того, в то время не существовало никакого лечения этого заболевания. Суставы ее ног и рук опухали настолько сильно, что она едва могла поднять или одеть своих двух сыновей, когда они были младенцами. Во время еды, ложка постоянно выпадала из ее руки.

Пациентка страдает от наиболее распространенной формы ревматизма, так называемого, ревматоидного артрита, который атакует суставы. Без лечения, суставы постепенно теряют подвижность, что связано с сильной болью. Все это ведет к тому, что, в конечном счете, хирурги должны заменить поврежденные суставы имплантатами. Кроме того, наличие постоянного воспаления влияет также на сосуды. В результате этого, примерно вдвое повышается риск развития инфаркта миокарда и инсультов.

В настоящее время и на протяжении вот уже нескольких лет врачи-ревматологи для лечения ревматоидного артрита располагают все большим числом высокоэффективных препаратов, так называемых, биологических препаратов. Речь идёт о белках, которые вовлечены в функционирование иммунной системы пациента. Эти препараты ориентированы на инактивацию конкретных воспалительных субстанций, они устраняют или замещают места их связывания и, таким образом, их блокируют. Однако, эти медикаменты необходимо инъекцировать под кожу, потому что, в противном случае, они будут разрушены в желудочно-кишечном тракте.

"Мы, врачи, в 80-е годы надеялись, что пациент не будет повторно обращаться к нам, потому что мы ничего не могли сделать для него", - вспоминает мюнхенский ревматолог Хендрик Шулце-Коупс [Hendrik Schulze-Koops]. Поэтому, в те времена, по прошествии трех лет после установления диагноза, 70 процентов больных ревматическими заболеваниями, были вынуждены прекратить свою трудовую деятельность. "С помощью новых медикаментов мы можем держать болезнь под контролем до такой степени, что пациенты, в наиболее успешных случаях лечения, не имеют никаких признаков заболевания". Мы не можем вылечить болезнь, но ее симптомы исчезают. Пациенты нуждаются в отдельных имплантатах и могут продолжать свою деятельность в обычном режиме.

Но основная проблема заключается в том, что заболевание должно быть обнаружено очень рано, по возможности, через несколько недель после его вспышки и незамедлительно должно быть начато лечение с помощью медикаментов; только таким образом врачи могут остановить развитие болезни. Обычно, первые признаки заболевания являются относительно неспецифическими, характерными для многих заболеваний, в частности, для любого гриппа: несколько повышенная температура, слабость, потеря веса и утомляемость. Только опухшие, красные, горячие суставы рук и ног являются характерным признаком заболевания и сигналом тревоги.

Когда другая пациентка, Карен, в возрасте одиннадцати лет, во время бега неожиданно начала жаловаться на боли в правом голеностопном суставе и больше не могла принимать участие в занятиях спортом в школьных спортивных кружках, ее мать сразу же заподозрила, что это может быть ревматизм. Она сразу подумала о ревматизме, потому что ее собственная сестра страдала от этого заболевания и была больна, будучи еще ребенком. Карен повезло, что заболевание было выявлено у нее совсем на ранней стадии, когда она была еще в подростковом возрасте. Сейчас ей 25 лет и она страдает, так называемой, ювенильной спондилоартропатией, заболеванием, при котором поражаются, в первую очередь, позвоночник и суставы рук и ног.

В настоящий момент, для ранней диагностики заболевания помогает также то, что врачи могут выявить ревматизм не только с помощью рентгеновских изображений, когда он уже начал разрушать кости, но и на ранней стадии заболевания с помощью ультразвукового исследования. Ультразвуковые изображения с высоким разрешением визуализируют не только кости, но и мягкие ткани вокруг них. Таким образом, ревматизм может быть диагностирован с помощью ультразвуковых изображений гораздо на более ранней стадии заболевания и без облучения пациента. "Едва ли ведущие ревматологи, при обследовании пациента, откажутся сегодня от современной формы изображений", - объясняет врач-специалист Вольфганг Хертунг [Wolfgang Härtung] из Клиники Асклепиос Бад-Аббах близ города Регенсбурга.

Кроме того, ультразвуковые изображения помогают врачу в выборе и дозировке лекарств. Потому что с помощью ультразвуковых изображений, врач может проверить, стихает ли воспаление. "Сильный приток крови к тканям всегда является плохим признаком", - говорит д-р Хертунг.

В последнее время ревматологи также используют изображения для принятия решения относительно того, какие пациенты могут прекратить прием тестируемых ими медикаментов.
Речь идет о тех пациентах, которые не имеют никаких жалоб и у которых на ультразвуковых изображениях, также, не наблюдается отклонений от нормы”, - объясняет д-р Хертунг.

Оценка врачей основывается на первых результатах исследований. До настоящего времени, при отмене лекарств, врачи шли по принципу проб и ошибок.

Лечащие врачи посоветовали Карен сделать перерыв в приеме медикаментов, когда ей было 17 лет и она в течение некоторого времени не имела никаких жалоб. После двух лет перерыва в приеме лекарств, болезнь внезапно вспыхнула снова. У молодой женщины были боли в нижней части спины, в тазобедренных суставах, в паховой области и коленях. По ночам, из-за сильных болей, она не могла спать в течение всей ночи; кроме того, ей было трудно даже подниматься с постели. Особенно, она чувствовал себя ущемлённой в ограничении возможностей проведения своего досуга: "Я люблю танцевать, а так как мой рост всего 1,50 метра, то я с удовольствием ношу обувь на высоких каблуках", - рассказывает она. "После этого, мои суставы очень сильно болят, и я нуждаюсь в дне отдыха".

Хотя, в настоящее время Карен возобновила прием лекарственных средств, однако рецидивы заболевания не исчезли. Также, временами у нее резко воспаляется и отекает височно-нижнечелюстной сустав. "Это хуже всего, потому что мне нельзя есть мясо, а подчас я должна питаться только пюре и супами", - говорит девушка. Ее любимой пищей являются французские салями - твёрдые копченые колбасы, но она должна отказываться от них, пока воспаление не прекратится полностью.

Биологические препараты, хотя и задерживают появление у нее ревматических рецидивов, однако они также имеют и свою оборотную сторону. Биологически активные вещества подавляют иммунную систему, которая, в частности, борется с раковыми клетками. Таким образом, пациенты имеют более высокий риск заболеть белым раком кожи или развить другие специфические онкологические заболевания. Кроме того, дремлющие в организме возбудители инфекционных заболеваний начинают размножаться и могут нанести вред организму и вызвать заболевания. Слабая иммунная система может привести к развитию, например, туберкулеза и гепатита.

С одной стороны, биологические препараты способствуют тому, что в настоящее время только у части пациентов от их общего количества до внедрения биопрепаратов для лечения ревматических заболеваний, а именно, примерно у десяти процентов пациентов, очаги воспаления должны быть удалены хирургическим путем или с помощью радиоактивных или химических веществ. С другой стороны, при лечении пациентов с ревматоидным артритом биологическими препаратами, врачи часто сталкиваются с проблемами, когда они заменяют повреждённый сустав пациента искусственным имплантатом. Рана у таких пациентов может заживать хуже, а инфекции создают дополнительную нагрузку на ослабленный организм.

Немецкая Ассоциация по ортопедической ревматологии с 2012 года и до настоящего времени расширяет "Регистр ревматических ортопедических осложнений", в котором, также,
задокументированы проблемы после операции по имплантаци искусственного сустава, возникающие в результате приема биологических препаратов.

"Многие больные ревматическими заболеваниями боятся принимать эти медикаменты, когда они читают на вкладыше, что препараты являются одной из форм химиотерапии”, - отмечает пациентка, которая в качестве консультанта по ревматизму помогает другим ревматическим больным справляться с заболеванием. Она сама получила побочные эффекты во время приема этих лекарств и испытывала те же чувства страха, когда ей в 2005 году в первый раз назначали эти медикаменты. Сначала у нее была тошнота и рвота, а через пять лет она развила воспаление печени (гепатит). Позднее, агрессивный псориаз атаковал ее кожу, и она была госпитализирована. Но, несмотря на это, она благодарна лекарствам, которые ограничивают рецидивы ее болезни: “Если бы я не принимала их, я бы становилась калекой. Я, однако, хочу жить", - говорит она.

Принимая во внимание побочные эффекты существующих в настоящее время лекарств, многие пациенты с ревматоидным артритом полны надежд на будущее. Некоторые врачи-специалисты, как, например, ревматолог Шульце-Коупс [Schulze-Koops], ожидают, что уже в этом году для лечения ревматических заболеваний будет добавлен целый новый класс препаратов. Речь идет о небольших молекулах, так называемых, ингибиторах Янус-киназы [Januskinase-Hemmer]. Эти вещества подавляют ферменты, которые являются ответственными за воспалительные реакции. В настоящее время, около 20-ти таких препаратов против ревматизма, находятся в разработке. Для пациентов, предлагаемые медикаменты будут иметь прежде всего то преимущество, что пациенты должны будут только два раза в день принимать по одной таблетке медикамента, а не вводить лекарственные препараты с помощью инъекций.

На настоящий момент, в США, а также в других странах, таких как Россия, Швейцария и Канада есть некоторые новые препараты, которые уже допущены к применению. В Европе, в 2013 году Европейское агентство по лекарственным средствам потребовало доказательства того, что эти препараты являются более безопасными, чем биопрепараты. В частности, агентство подозревает, что новые препараты имеют серьезные побочные эффекты: могут чаще встречаться некоторые виды рака и прободения в желудочно-кишечном тракте, а также могут быть нарушения функции печени. Производитель этих медикаментов – американская фармацевтическая компания “Пфайзер” [“Pfizer”] – указывает на то, что только на основании многолетних данных, она в состоянии развеять подобные сомнения, относительно разработанного компанией препарата, являющегося ингибитором Янус-киназы. В этом году, агенство по одобрению лекарственных средств намеревается принять решение по этому вопросу.

В случае, если новые лекарства будут одобрены, то, как считает ревматолог Шульце-Коупс, для лечения ревматических больных вскоре появятся таблетки и тогда лечение ревматизма вступит в новую эру. "В перспективе, мы могли бы не только помочь пациентам, но, возможно, они даже имели бы выбор между различными вариантами лечения", - говорит доктор. "Тогда, у наших пациентов дома, в холодильнике, не должен будет, наряду с йогуртом, лежать шприц с биологическим препаратом".