Лечение рака кишечника в Германии

Хирургическое удаление опухоли – важный фундамент, на котором построено лечение рака кишечника. Здесь в особой мере развиты новейшие методики мягкого и сохраняющего лечения: опухоль устраняется, но кишечник в значительной мере остается неповрежденным, не нарушаются его функции.

Радикальную составляющую хирургического лечения рака кишечника (удаление) немецкие онкологи непременно подкрепляют реконструктивной частью (восстановление или адекватная замена вырезанного фрагмента органа). При этом гарантируются высокие шансы на выздоровление, на полное устранение очагов ракового вырождения в организме.

Инновационное лечение рака кишечника в Германии : минимально-инвазивная хирургия

Две новые методики лечения рака кишечника признаны особо перспективными, поскольку при значительно пониженной инвазивности и максимальном сохранении тканей кишечника позволяют чисто удалять опухоль, достигая того же результата, как при проведении «большой» операции на кишечнике. У них схожие аббревиатурные названия: ТЕМ и ТМЕ, хотя это разные методики. Они применяются при лечении ректальной карциномы в начальной стадии. Ректальная карцинома (Rektumkarzinom) – это рак конечного сегмента кишечника. Конвенционная (общепринятая) хирургия подразумевает удаление конечного сегмента и установление искусственного выхода, то есть протезирование прямой кишки. Обе новые методики позволяют сохранить прямую кишку и ее функции, избавить пациента от жизненных сложностей, связанных с использованием искусственного выхода из кишечника.

1. TEM (transanale endoskopische Mikrochirurgie, трансанальная эндоскопическая микрохирургия). По данной методике опухоль вырезают изнутри. Проникновение в кишечник – неинвазивное, через ректоскоп. Увеличивающая оптика (видео-оптика), совмещенная с ректоскопом, позволяет работать микрохирургическими инструментами. Опухоль вырезают с сохранением всех непораженных участков стенки кишечника. Стенку зашивают микростежками. Ректум остается в целом функциональным. Если опухоль в своем росте еще не перешагнула клеточных границ слизистой оболочки кишечника (Carcinoma in situ), то проводят мукозэктомию, то есть удаление опухолевого фрагмента слизистой. Стенка кишечника остается в этом случае вообще неповрежденной.
2. TME (totale mesorektale Exzision, тотальное удаление мезоректума) – это дополнительное хирургическое воздействие, цель которого состоит в том, чтобы устранить канал метастазирования ректального рака. Таким каналом является лимфатическая и жировая ткань (мезоректум) между прямой кишкой и крестцом. Мезоректум и расположенные на нем лимфоузлы удаляют также микрохирургическим способом, не задевая тесно примыкающие ткани мочевого пузыря и управляющей им мускулатуры, а также нервные соединения, управляющие сексуальными функциями. В результате сохраняется не только функциональная прямая кишка, но и континенция (удержание мочи и кишечных выделений), у мужчин не возникает осложнений в виде импотенции.

Обе методики в полной мере демонстрируют преимущества, которыми отличается лечение рака кишечника в Германии, как, собственно, и других болезней: максимальное устранение всего вредного и максимальное сохранение или восстановление всего полезного.

Выздоровление – вплоть до стопроцентного

Гарантия выздоровления особо высока при раннем выявлении рака и своевременном начале лечения. В Германии доля выздоровлений, если лечение болезни начато на стадии Т1 (о стадиях рака кишечника – чуть ниже), составляет почти сто процентов, на стадии Т2 достигает 80 процентов, даже при особо тяжелых стадиях, Т3 и Т4, удается восстановить здоровье пациентов или, по крайней мере, сохранить им жизнь более чем в половине случаев. В России похвастаться такими результатами лечения, к сожалению, не могут. Отсюда – прямой резон пройти лечение рака кишечника в Германии.

В Германии развиты не только эффективные методики лечения, но и, что не менее важно, современные комплексы диагностики, позволяющие выявить рак кишечника на ранней стадии, когда он еще развивается бессимптомно. В России корректная диагностика не превышает 70 процентов всех реальных заболеваний, а смертность от рака кишечника в течение всего лишь года после постановки диагноза составляет 40 процентов. Это еще один довод в пользу лечения в Германии.

Диагностика рака кишечника

Главная особенность диагностики рака кишечника в Германии – это ее комплексный и последовательный характер, позволяющий, с одной стороны, выявить все особенности заболевания, с другой стороны, исключить подозрения на иные формы кишечной патологии. Точность диагностики обусловливает точность лечения.

В комплекс диагностики входят:

• дигитально-ректальное обследование (DRU);
• гем-оккульт-тест (проверка на скрытую кровь в стуле);
• тест на гематопорфирин (новейшая и более точная методика выявления скрытой крови в стуле);
• при особо обоснованных подозрениях на рак кишечника – иммунохимические тесты (iFOT);
• анализ на специфический биомаркер М2-РК;
• анализы на онкомаркеры СЕА, СА 19-9, CCSA-2;
• генетический анализ на метилированный септин-9;
• зондовое обследование кишечника (колоноскопия или, как ее называют в Германии, колоскопия, она же Darmspiegelung);
• биопсия (проводится при колоноскопии) и гистологические исследования полученных образцов ткани;
• в особых случаях (непроходимость отдельных зон кишечника для зонда) – компьютерная томография с применением контрастного вещества;
• при локализации опухоли в прямой кишке – ректоскопия, зигмоидоскопия.

При выявлении очевидных признаков рака кишечника проводятся также стейджинговые обследования (отслеживание метастазов):

• абдоминальная сонография (УЗИ брюшного отдела);
• при раке прямой кишки – эндосонография (зондовое УЗИ) кишечника;
• двухуровневый рентген грудного отдела;
• компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) брюшной полости, грудной клетки, черепа;
• при неясных результатах КТ или МРТ – позитронно-эмиссионная томография;
• скелетная сцинтиграфия.

Полный комплекс обследований позволяет диагностировать вид и стадию рака, однако диагноз все еще предварительный. Окончательный диагноз ставят после хирургического удаления опухоли, подвергнув ее тщательному патогистологическому исследованию. Тщательное привлечение всех диагностических методик и составление терапевтического плана – еще одна «национальная черта», характеризующая лечение рака кишечника в Германии.

Для предварительных и окончательных диагностических заключений применяют TNM-формулу.

TNM-классификация

Трехбуквенный шифр, дополненный цифрами, обозначает стадии роста опухоли и метастазов, причем оценивается как удаленное метастазирование, так и регионарное (в лимфатических узлах).

Вот ключ:

• Т – опухоль (Tumor);
• N – пораженные лимфоузлы (Nodus);
• M – удаленные метастазы.

Цифры после букв обозначают соответствующую стадию:

Т0 – опухоль отсутствует или не инфильтрирует, то есть ее ареал полностью ограничен слизистой оболочкой кишечника;

Т1 – инфильтрация опухоли в субмукозу, промежуточный слой между слизистой и мышечной оболочками кишечника;

Т2 – инфильтрация в мышечный слой;

Т3 – инфильтрация в наружную оболочку кишечника;

Т4 – инфильтрация в соседние органы или в брюшину;

N0 – отсутствие поражений в лимфатических узлах;

N1 – метастазирование не более чем в трех регионарных лимфоузлах;

N2 – метастазирование более чем в трех регионарных лимфоузлах;

N3 – метастазирование вдоль корневого сосуда и/или по лимфоузлам в направлении вверх;

М0 – отсутствие удаленных метастазов;

М1 – удаленные метастазы.

Таким образом если в диагнозе стоит, например, Т1N0M0, это значит: злокачественная опухоль с инфильтрацией в мукозу, без поражения лимфоузлов и удаленных метастазов. Такую стадию болезни в Германии лечат практически со стопроцентным результатом.

Хирургическое лечение рака кишечника

Основная методика удаления карциномы (злокачественной опухоли) кишечника – хемикольэктомия, то есть частичное, до половины, удаление толстой кишки. Применяют два варианта, в зависимости от локализации опухоли:

1. Левосторонняя хемикольэктомия. Ее проводят, если опухоль расположена в левой части поперечной ободочной кишки (Colon transversum), в нисходящей ободочной кишке (Colon descendens) или в начальном сегменте сигмовидной ободочной кишки (Colon sigmoideum). В этом случае удаляют отделы толстого кишечника примерно от середины поперечной ободочной кишки до конечной части сигмовидной ободочной кишки. Реконструктивная часть операции: соединение здоровой части поперечной ободочной кишки с остатком сигмовидной ободочной кишки.
2. Правосторонняя хемикольэктомия. Ее проводят, если опухоль расположена в правой части поперечной ободочной кишки или в восходящей ободочной кишке (Colon ascendens). Удаляют отделы толстого кишечника от середины поперечной ободочной кишки до окончания тонкого кишечника. В реконструктивной части операции соединяют тонкий кишечник со здоровой частью поперечной ободочной кишки.

В особых случаях применяют другие методики. Например:

• Резекция трансверзума. Это еще одна методика, применяемая в том случае, если опухоль расположена точно в середине поперечной ободочной кишки. Эту кишку удаляют вместе с прилегающей частью брюшины, а в реконструктивной части соединяют восходящую ободочную кишку с нисходящей.

Важный позитив: при том, что все эти воздействия весьма радикальные, функции кишечника сохраняются, протезирования прямой кишки не требуется, пациент избавлен от такого осложнения, как инконтиненция (недержание).

В особо тяжелых случаях может быть назначена кольэктомия.

• Кольэктомия – полное удаление толстого кишечника. В этом случае для поддержания выделительной функции имплантируют особый резервуар (Ileoanaler Pouch), напрямую соединяющий тонкий кишечник с анусом.

Выбор столь радикальной методики – самый крайний случай. В большинстве случаев немецкие врачи избирают другой путь: неоадъювантная химиотерапия, нередко совмещенная с радиотерапией. Цель такого лечения – предварительное редуцирование опухоли, после чего ее удаляют одним из более щадящих способов (хемикольэктомия или резекция трансверзума).

С другой стороны, все большее распространение получают минимально-инвазивные методики. Они дают отличный результат при раннем выявлении опухоли. Уже описанная техника ТЕМ и ТМЕ дополнена терапевтическими возможностями колоноскопии. При зондовом обследовании кишечника немецкие врачи, применяя режущие насадки, удаляют небольшие опухоли и полипы, угрожающие выродиться в злокачественную форму. При высокостадийной опухоли колоноскопия позволяет произвести имплантацию стента (каркасной трубки) в месте опасного сужения кишечника. Этим снимается угроза непроходимости.

Мультимодальная терапия

Закрепить результаты хирургического лечения рака кишечника позволяют дополняющие виды терапии, применяемые для редуцирования опухоли, противодействия метастазированию, устранению риска рецидива.

В комплекс мультимодальной терапии входят:

При локальных стадиях рака (Т1, Т2)

• хирургическое удаление;
• химиотерапия или радиохимиотерапия (объединение химиотерапии с облучением).

При высоких стадиях рака (Т3, Т4)

• неоадъювантная (предоперационная) радиохимиотерапия, регионарная химиотерапия (местное воздействие на опухоль высокодозированными цитостатиками);
• хирургическое удаление;
• адъювантная (послеоперационная) радиохимиотерапия.

Для циклов химиотерапии в Германии применяют современное поколение цитостатиков. Это так называемый протокол FOLFOX4: комбинация 5-фторурацила, фолиновой кислоты и оксалиплатина. При объединенном лечении (радиохимиотерапия) 5-фторурацил может быть заменен капецитабином. В обоих случаях достигается наилучший результат.