Диагностика и профилактика рака предстательной железы

Прямых профилактических мероприятий по предотвращению рака простаты не существует. Под прямыми мероприятиями по профилактике рака предстательной железы можно было бы подразумевать, например, прививки – подобные тем, которые в Германии делают девушкам-подросткам и молодым женщинам. Их прививают от вирусов папилломы человека (HPV), что предотвращает развитие рака шейки матки.

В определенных условиях можно рассматривать как профилактическую меру прием препаратов, блокирующих 5-альфа-редуктазу (5-alpha-Reduktase-Hemmer). Энзим 5-альфа-редуктаза способствует преобразованию в организме гормона тестостерон в более сильнодействующий андрогенный гормон – дигидротестостерон. Участвует 5-альфа-редуктаза и в выработке некоторых нейростероидов. Повышение уровня данного энзима типично для развития аденомы простаты. Аденома (ее еще называют гиперплазией предстательной железы) – доброкачественная опухоль, развивающаяся из железистого эпителия простаты или из ее стромы (соединительной ткани). Аденома может перерождаться в карциному простаты (злокачественную опухоль). Из этого некоторые онкологи делают вывод, что прием блокираторов 5-альфа-редуктазы является средством профилактики гиперплазии (аденомы) простаты. Ну а будучи средством профилактики аденомы, блокираторы 5-альфа-редуктазы позволяют предотвращать и такое потенциальное следствие аденомы, как злокачественная опухоль простаты.

В Германии, однако, блокираторы 5-альфа-редуктазы как средство профилактики рака не применяются.

Немецкие врачи настаивают на том, чтобы пациентам, особенно пожилым мужчинам, с исчерпывающей полнотой разъяснялись такие меры непрямой, но действенной профилактики рака простаты, как:

• здоровое и сбалансированное питание с пониженным содержанием жиров и сахара, повышенным содержанием овощей и фруктов;
• отказ от курения, сдержанное отношение к алкоголю;
• подвижный образ жизни.

Первичная диагностика рака простаты

В немецкой онкологии большое значение придается раннему распознанию опухоли (или – еще более ранний этап – распознание предкарцинозных признаков). В этом заложен большой смысл.

Дело в том, что куративное лечение рака простаты возможно, пока опухоль не нарушила границ органа, из которого она произошла. В противном случае возможно лишь паллиативное, поддерживающее лечение, при котором, увы, не может быть достигнуто полное устранение злокачественной опухоли или очага раковых клеток.

Напротив того, куративное – значит, лечение до полного выздоровления.

Итак, реальные шансы на выздоровление «предоставляет» опухоль в локальной стадии развития, остающаяся в границах «своего», органа, не успевшая распространиться на соседние ткани или другие органы.

Чтобы результаты были действительно куративными, лечение должно начаться своевременно, проводиться в необходимом объеме и оптимальной последовательности.

Своевременное – значит, досимптомное выявление. На ранней стадии опухоль крайне редко дает о себе знать характерными признаками. Человек еще не подозревает, что у него начался злокачественный процесс.

Диагностика здоровых пациентов

Если человек не подозревает о своей болезни, то он ощущает себя здоровым. По внешним проявлениям он, собственно, и не отличается от здоровых. Следовательно, ему как бы «не требуются» меры онкологической диагностики. Но чтобы не упустить болезнь на ранней стадии, весьма показано участие в мероприятиях по «диагностике здоровых». Это так называемый скрининг (Screening).

Регулярная диагностика (оптимально – ежегодная) для выявления ранних признаков рака простаты показана мужчинам в возрасте от 40 лет.

Первичная диагностика при подозрении на рак простаты 

Под первичной диагностикой подразумевают весь комплекс исследований, ведущих к формулированию первого диагноза болезни, подтвержденного результатами гистологического обследования проб ткани. Иными словами, процедуры подтверждения подозрений на рак простаты (и все, что им сопутствует) полностью укладываются в понятие первичной диагностики.

Уже знакомое по предыдущему разделу дигитально-ректальное обследование (DRU) в данном случае рассматривается не как элемент профилактического осмотра у уролога, а как начальный «инструмент» диагностики. Если профилактика, в том числе и DRU, показывает наличие подозрительных новообразований в простате, то на этом, собственно, профилактика заканчивается, начинается диагностика заболевания.

Биопсия – неизбежна

Она неизбежна в том случае, если уже дигитально-ректальное обследование показывает наличие подозрительных новообразований. Биопсию простаты назначают независимо от результатов анализа на уровень простата-специфических антигенов (ПСА, или PSA).

В принципе, в клинической практике принято сначала уточнить уровень ПСА, затем проводить биопсию. Но биопсия все равно необходима, даже если уровень простата-специфических антигенов окажется «в норме». Решающим фактором здесь выступают результаты дигитально-ректального обследования. Точно так же, если подозрения на злокачественные новообразования в простате выявлены иным способом, то DRU проводят независимо от результатов анализа на ПСА.

Дополнительно к DRU может быть проведена трансректальная сонография (специальный вид УЗИ). Это особо показано при следующих признаках:

1. усиливающееся кровотечение;
2. нечеткие границы выявленного новообразования;
3. узловой или кластерный (множественно-соседствующий) характер новообразований;
4. распространение новообразований на внешнюю сторону периферийной зоны простаты.

По результатам трансректальной сонографии могут быть намечены специальные зоны для взятия проб тканей. Эти виды биопсии, выполняемые под ультразвуковым контролем, проводятся в дополнение к системной биопсии, то есть к общему взятию проб.

К моменту биопсии пациенту назначают антибиотики, чтобы предотвратить воспалительный процесс из-за повреждений станцевой иглой ткани простаты.

Магнитно-резонансная томография – в помощь биопсии

Если результаты биопсии негативные (опухолевые клетки в ткани простаты не выявлены), но подозрения на рак все-таки остаются, то в качестве дополнительного средства первичной диагностики назначают магнитно-резонансную томографию (МРТ, или MRT). В ходе МРТ более точно локализуются подозрительные новообразования. Под МРТ-контролем проводится дополнительная, прицельная биопсия: пробы ткани берутся конкретно из этих точек.

МРТ проводят через 6-8 недель после первой, системной биопсии.

Как правило, к моменту МРТ-обследования пациенту ослабляют кишечную перистальтику, для чего дают (если нет противопоказаний) препараты-параспазмолитики: бьютискополамин (Butylscopolamin) или глюкагон (Glucagon).

Обследуется полностью зона простаты, до лимфовыводящих путей и нижнего участка разветвления аорты.

Динамические виды магнитно-резонансной томографии, усиленные применением контрастных веществ, для первичной диагностики не требуются.

Точно так же излишни для определения первичного диагноза позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ, или PET), компьютерное УЗИ (так называмое гистосканирование), ультразвуковая эластография и другие особо сложные виды специальных исследований. Они, впрочем, могут понадобиться для уточняющей диагностики, для стейджинга (отслеживания метастазов) или, по показаниям, при контроле за результатами проводимого лечения.

Отслеживание распространенности рака простаты

Вслед за первичной диагностикой, подтвердившей наличие злокачественной опухоли простаты, детально изучаются ее особенности и параметры.

Проводится стейджинг (Staging) – определение распространенности опухоли.

Для описания распространенности опухоли применяется система TNM, рекомендованная Международным сообществом борьбы с раком (Union internationale contre le cancer, или UICC). Иногда говорят о классификации по системе UICC. Это синонимическое понятие, то есть, по сути, имеется в виду система TNM.

Ее название образовано от трех слов:

• Tumor – опухоль.
• Nodus – узел (лимфоузел).
• Metastasis – метастаз.

Таким образом задаются три параметра для описания масштаба опухоли. Каждый параметр градуируется, в порядке возрастания, цифровыми значениями. К цифрам добавляются иногда и буквы, для дальнейших уточнений.

В развернутом виде система TNM выглядит так:

Опухоль

Тх – данные о распространенности опухоли отсутствуют (не могут быть получены).

Т1 – опухоль малого размера и не прощупывается (такие опухоли обнаруживаются, как правило, случайно, например, в ходе операции, проведенной по поводу доброкачественной гиперплазии, либо диагностируются «по признакам», например, на основе высокого уровня ПСА).

Т1а – опухоль поразила менее 5 процентов тканей простаты.

T1b – опухоль поразила более 5 процентов тканей простаты.

T1c – опухоль диагностирована в результате биопсии.

T2 – опухоль увеличенного размера, пребывающая, однако, внутри капсулы простаты.

T2a – опухоль поразила менее 50 процентов одной доли простаты.

T2b – опухоль поразила более 50 процентов одной доли простаты.

T2c – опухоль поразила обе доли простаты.

T3 – опухоль распространилась за пределы капсулы простаты.

T3a – опухоль, распростанившись за пределы капсулы простаты, еще не поразила семенных пузырьков (парных половых органов, располагающихся по задней поверхности простаты, за мочевым пузырем).

T3b – опухоль поразила семенные пузырьки.

T4 – опухоль инфильтрировала в соседние тканевые структуры или, достигнув значительных размеров, остается зафиксированной (неподвижной).

Лимфоузлы

Nx – данные о поражении опухолью регионарных лимфоузлов отсутствуют (не могут быть получены).

N0 – регионарные лимфоузлы не поражены.

N1 – опухоль поразила регионарные лимфоузлы.

Метастазы

M0 – отдаленных метастазов не имеется.

M1 – опухоль образовала отдаленные метастазы.

M1a – метастазы в других (не регионарных) лимфоузлах.

M1b – метастазы в костях.

M1c – метастазы в других органах и/или тканевых структурах.

Основные стадии рака простаты

Выделяют три основные стадии:

1. Локально ограниченная карцинома простаты (lokal begrenztes Prostatakarzinom). Ее характеристики по схеме TNM: T1-2; N0; M0.
2. Локально распространенная карцинома (lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom) с характеристиками: T3-4; N0; M0.
3. Распространенная, в том числе метастазирующая карцинома (fortgeschrittenes bzw. metastasiertes Prostatakarzinom) с характеристиками: N1-3 и/или M1.

В зависимости от того, является ли опухоль локально ограниченной, локально распространенной или распространенной и метастазирующей, планируют методики лечения.

Определяются также прогнозы на исход заболевания и риски рецидивов. Например, рецидивный риск локально ограниченной карциномы оценивается как незначительный, если стадия опухоли не выше Т2, уровень ПСА не выше 10 нг/мл, к тому же, по гистологической оценке, опухоль является высокодифференцированной (см. статью «Грейдинг»). В более высокой стадии, при более высоком уровне ПСА и иной дифференциации, даже локально ограниченная опухоль признается рецидивно опасной.

В зависимости от характеристик, выделяют средний и повышенный уровень рецидивной опасности.